––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Žiadateľ: meno, priezvisko a adresa

                                                                                            Kráľová pri Senci, dňa ...................

                                                                                            Obec Kráľová pri Senci
                                                                                            900 50 Kráľová pri Senci

                                                                                          

Vec: Žiadosť o  povolenie na umiestnenie malého zdroja znečistenia ovzdušia

 Žiadam(e) o povolenie umiestnenia malého zdroja znečistenia ovzdušia pre:

*jestvujúci rodinný dom  postavený na pozemku parc.č........................súpisné č.....................

*novostavbu rodinného domu na pozemku p. č. .............  

Katastrálne územie .................................................................................................................

Názov stavby: ...........................................................................................................................

*Malým zdrojom znečistenia ovzdušia bude plynový kotol, typ .................................................

maximálny výkon kotla .........................kW.
 
*Malým zdrojom znečistenia ovzdušia bude kotol na pevné palivo, typ ....................................

maximálny výkon kotla .........................kW.

Správny poplatok 5,00 EUR.

                                                                                                .......................................
                                                                                                    podpis stavebníka

*Hodiace sa podčiarknite