................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko (názov) a adresa (sídlo) žiadateľa

                                                                                                             Obecný úrad 
                                                                                                             900 50  Kráľová pri Senci 

V Kráľovej pri Senci, dňa ..............................

Vec: 
Žiadosť o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby – studne 
pre potreby domácnosti 
 
 V zmysle zákona č. 364/2004 Z.z. o vodách podľa § 21 ods.1, týmto žiadam o povolenie 
osobitného užívania povrchových – podzemných (nehodiace sa prečiarknuť) vôd a podľa § 26 
uvedeného zákona o povolenie vodnej stavby. 
 
Stavebník ..................................................................................................................................... 
(meno, priezvisko, adresa, resp. názov a sídlo) 
 
druh stavby .................................................................................................................................. 
 
miesto stavby ............................................. v k. ú. .................................... par. č. ...................... 
 
Označenie objektu, ku ktorému bude stavba plniť doplnkovú funkciu........................................ 
 
Vlastníkom pozemku podľa výpisu z katastra nehnuteľnosti je .................................................. 
 
 ...................................................................................................................................................... 
 
Uvedený zdroj bude slúžiť na zabezpečenie ............................................................................... 
Stavbu bude vykonávať: svojpomocne 
dodávateľsky (názov firmy, presná adresa, č. oprávnenia) 
 
..................................................................................................................................................... 
 
Vlastníci susedných nehnuteľností (meno, priezvisko, adresa): 
 
..................................................................................................................................................... 
 
..................................................................................................................................................... 
 
.....................................................................................................................................................

K žiadosti prikladám: 
2 x projektová dokumentácia vodnej stavby podľa STN 75 5115 vypracovaná oprávnenou osobou 
 rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých organizácií a orgánov štátnej správy 
 situačný nákres umiestnenia vodnej stavby (kópia katastrálnej mapy) 
 ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou, vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude 
zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania stavby 
 doklady o rokovaniach s účastníkmi stavebného konania, ak sa konali pred podaním žiadosti 
 doklad o uhradení správneho poplatku v pokladni obce (30,- €) 

                                                                                                  ................................... 
                                                                                                     podpis žiadateľa